La neumología es la especialidad médica que estudia el aparato respiratorio en su conjunto, tanto en su estado fisiológico como patológico. El sistema respiratorio está formado por las vías aéreas, los propios pulmones y aquellas estructuras de la caja torácica que dan sostén y aseguran su buen funcionamiento. Históricamente, las enfermedades respiratorias siempre han sido de las que más ingresos han provocado por ser las mas frecuentes en la población, cada vez más longeva y, por lo tanto, más proclive a enfermar. Por otro lado, la situación de industrialización y polución que vivimos actualmente hace que cada vez sea más frecuente que nuestros pulmones enfermen. Además, la transmisión de las enfermedades infectocontagiosas muchas de ellas se producen a través de la respiración, de ahí la actual preocupación por la extensión del nuevo virus gripal porcino por todo el mundo. Sin duda, las enfermedades respiratorias son las más frecuentemente vistas en atención primaria y las que más gasto sanitario comporta.

P.- Dr. Martínez, ¿cuáles son las patologías y problemas más comunes que tienen los pacientes que acuden a la Unidad de Neumología del Servicio de Medicina Interna del Hospital General de Requena?

R.- Los problemas más comunes son los derivados de la inflamación u obstrucción de la vía aérea bien como consecuencia del tabaco (bronquitis crónica y enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC]), como consecuencia de procesos alérgicos (asma), de procesos infecciosos (bronquitis agudas o bronquiectasias) o de obstrucciones mecánicas (apnea del sueño). Por otro lado, tenemos otras enfermedades también muy comunes como las neumonías, la tos crónica o el cáncer pulmonar y otras menos comunes de muy diverso origen.

P.- ¿Qué pacientes forman parte del área de enfermos hospitalizados en Requena y qué dificultades entraña?

R.- El área de hospitalización de nuestra sala incluye pacientes con problemas incluidos dentro del ámbito de la Medicina Interna, no sólo de la neumología. Dentro de los problemas respiratorios (que son los pacientes que más ingresos provocan) destacan los procesos infecciosos (neumonías o agudizaciones de EPOC) habitualmente en situación de insuficiencia respiratoria, es decir del fracaso del sistema respiratorio para mantener unos niveles de oxigenación adecuados y que, por lo tanto, necesita de un tratamiento urgente.

P.- Hablemos Dr. Martínez, de la Unidad del Sueño. ¿Cómo funciona, qué pruebas se realizan y cuántos pacientes tiene?

R.- La Unidad de Sueño del Hospital de Requena lleva más una década en funcionamiento. Por ella han pasado ya más de 5.000 pacientes con sospecha de Apnea del Sueño, de los cuales unos 1.000, llevan tratamiento con CPAP. Esta Unidad incluye una consulta externa monográfca sobre apnea del sueño y la realización de las pruebas diagnósticas y terapéuticas necesarias para el diagnóstico y seguimiento de estos pacientes, así como una intensa labor de investigación. Recientemente, hemos conseguido publicar un estudio sobre apnea del sueño y su relación con patología cardiovascular en la revista norteamericana con mayor impacto mundial en neumología, de lo cual estamos enormemente orgullosos.

P.- Además del insomnio y el sonambulismo ¿es la apnea del sueño el reto del siglo XXI para la neumología? ¿Es un problema de salud pública?

R.- Sin duda, la apnea del sueño es un problema de salud pública de primer orden, como lo es la hipertensión o la obesidad, y también el insomnio, ya que afecta a millones de personas en nuestro país y puede provocar graves consecuencias negativas para la salud, como un exceso de accidentabilidad laboral o de tráfico y un exceso de problemas cardiovasculares. Por ello, ni que decir tiene que es uno de los retos de la neumología del siglo XXI, ya no sólo porque hemos diagnosticado sólo a menos de un 5% de los pacientes sino además porque tenemos armas diagnósticas y terapéuticas muy buenas para mejorar la calidad de vida y el pronóstico de los mismos

P.- ¿Cómo puede saber una persona que sufre apnea?

R.- Existen una serie de factores de riesgo para padecerla como los ronquidos estruendosos, el excesivo sueño durante el día o la observación (por parte del compañero/a de la cama) de paradas respiratorias mientras se duerme. Tener un exceso de peso y un cuello ancho y corto también son factores de riesgo. No todos los roncadores tienen apnea de sueño, pero la gran mayoría sí. Aquella gente que sufra estos síntomas debe acudir a su médico de atención primaria quien decidirá si derivar o no al paciente al la unidad de sueño según la probabilidad clínica que estime de padecer apnea del sueño. En nuestra Unidad de Sueño le haremos las pruebas necesarias para confirmar o descartar esta enfermedad.

P.- ¿Cuáles son los tratamientos y las recomendaciones que indicaría?

R.- Cuando la apnea del sueño es leve y no provoca demasiados síntomas (en especial no provoca un exceso de sueño durante el día o un excesivo riesgo cardiovascular) es suficiente con algunas medidas higiénico- dietéticas (perder peso, una buena higiene del sueño, etc.). Pero cuando la apnea del sueño es grave o provoca muchos síntomas es necesario un tratamiento enormemente efectivo que llamamos presión continua positiva de la vía aérea o CPAP.

P.- ¿Qué es y que eficacia tiene el CPAP?

R.- La CPAP es el tratamiento más eficaz que tenemos para la apnea del sueño grave. La apnea se produce por un colapso de la vía aérea mientras se duerme por lo que el aire deja de pasar lo que se percibe como una parada respiratoria por parte del compañero/a del paciente. Con la CPAP, que no es más que un generador de presión positiva, colocada sobre la nariz del individuo en forma de mascarilla con un circuito cerrado, se vence esta apnea y al flujo de aire se restablece. Cada paciente necesita una presión diferente que somos capaces de conocer. La efectividad de este tratamiento es muy importante y gran parte de los pacientes con síntomas graves quedan enormemente satisfechos con este tratamiento a pesar de su aparatosidad, con una gran mejoría de la calidad de vida al sentirse despiertos, activos y saludables durante el día.

P.- Cambiemos de tercio. ¿Qué es la EPOC? Se dice que el 25% de los fumadores la padecen. ¿Qué provoca en el paciente y qué riesgos genera?

R.- La EPOC es una inflamación crónica de las vías aéreas como consecuencia casi siempre de la irritación producida por el humo del tabaco. No todos los fumadores la padecen, tan solo el 15-20% lo terminarán desarrollando. No se conoce por qué algunos lo desarrollan y otros no, pero parece que existe un papel genético importante. El paciente tras varios años fumando experimenta, en primer lugar, tos con expectoración crónica, sobre todo por la mañana al levantarse, ruidos al respirar, y posteriormente falta de aire progresiva. Alo largo del año, suelen sufrir varias agudizaciones de su estado, relacionadas habitualmente con infecciones banales, pero que en ocasiones les llevan a tener que ingresar ya que pueden presentar una insuficiencia respiratoria que precise de tratamiento urgente. Suelen tener un deterioro de la calidad de vida y una mayor probabilidad de muerte precoz que el resto de la población. El deterioro es más acentuado si se persiste en el hábito tabáquico. Su diagnóstico es muy sencillo incluso en atención primaria ya que sólo precisa de la realización de una espirometría.

P.- ¿Cómo se combate?

R.- La EPOC es una enfermedad irreversible, sin embargo puede enlentecerse mucho su progresión. La primera medida, sin duda, es abandonar el hábito tabáquico. Si esto no se hace la probabilidad de éxito es mínima y de momento es la única medida que con claridad ha supuesto un incremento en la supervivencia de estos pacientes. En cualquier caso, disponemos de un arsenal terapéutico enormemente eficaz para mejorar la calidad de vida del paciente sobre todo a través de una mejora de sus síntomas. Estos medicamentos, la mayoría inhalados, están destinados sobre todo a disminuir la inflamación de la vía aérea y broncodilatarla para mejorar el paso de aire a su través.

P.- ¿Qué línea de investigación están llevando referente a las bronquiectasias?

R.- Las bronquiectasias son dilataciones y destrucciones de los bronquios como consecuencia de la inflamación y/o infección crónicas de los mismos. En nuestra Unidad desde hace años estamos interesados por este tema que afecta a muchos más individuos de los esperados ya que la gente cada vez vive más. Los síntomas que producen son parecidos a los de la EPOC pero no es necesario que medie el habito tabáquico. Estamos investigando, precisamente, la relación entre las bronquiectasias y la EPOC, dos enfermedades que pensamos que están relacionadas, así como algunos tratamientos específicos para estos pacientes y el pronóstico de los mismos.

P.- ¿Tiene solución el asma o estamos encadenados los asmáticos al ventolín de por vida?

R.- El asma, de momento, no tiene solución dado que es una enfermedad con una carga genética importante, a la espera de las futuras terapias genéticas. Aún son eso, futuro, pero un futuro prometedor. Sin embargo, la mortalidad por asma hoy en día es muy escasa gracias al magnifico arsenal terapéutico del que disponemos que prácticamente estabiliza a un porcentaje de asmáticos superior al 90%. Por otro lado esta enfermedad es muy variable con momentos en los que es necesario subir las dosis de tratamiento a momentos en los que practicante no es necesario.

P.- ¿Es el cáncer de pulmón uno de los más agresivos y con peor pronóstico?

R.- Sin lugar a dudas, además es el más frecuente en hombres y lleva camino de serlo también en mujeres, por una causa clara: el tabaco. Cada vez hay más exfumadores, pero cada vez fuman más mujeres y más jóvenes. En cualquier caso, gracias a las técnicas de detección cada vez mejores, somos capaces de diagnosticarlos en periodos más tempranos, cuando tienen solución quirúrgica. Está en estudio si es efectiva la realización de un cribado en pacientes fumadores de más de 40 años para la detección precoz del cáncer de pulmón. Algunos hospitales de la Comunitat están participando en este proyecto multicéntrico que nos aclarará muchas dudas al respecto

P.- Finalmente, hablemos Dr. Martínez de la docencia, ¿qué papel juegan los médicos de familia?

R.- Absolutamente crucial, y más en la patología respiratoria, probablemente, como ya hemos comentado, la más frecuente en sus consultas. Es muy importante que atención primaria funcione en este sentido. Es importante ofrecer a estos profesionales un programa de reciclaje actualizado sobre estas enfermedades, los medios necesarios para que realicen las pruebas básicas, especialmente la espirometría, el manejo del tabaquismo o los sistemas protocolizados de derivación de pacientes. Si no funciona atención primaria, como base fundamental de la pirámide asistencial de nuestro actual sistema de salud, es muy difícil que funcionen bien el resto de estamentos. Desde nuestra Unidad estamos especialmente sensibilizados en este sentido y seguimos programas de formación y charlas para nuestros médicos de atención primaria sobre las patologías más prevalentes como la apnea de sueño, la EPOC o el asma, así como material protocolizado.

Requena, referente en la investigación neumológica

Miguel Ángel Martínez se licenció en Medicina y Cirugía por la Universidad de Valencia en 1993. Es especialista en neumología y Doctor en Medicina “Cum Laude” por la Universidad de Valencia. Actualmente, es médico adjunto de la Unidad de Neumología del Hospital General de Requena. El Dr. Martínez es, además, el coordinador actual del Grupo de Trabajo de Apnea del Sueño y Ventilación Mecánica de la Sociedad Valenciana de Neumología cuyo esfuerzo e implicación a la hora de investigar no tiene límites. En esa constancia por avanzar en el descubrimiento de la apnea del sueño, ha logrado situar a Requena y a los profesionales de la Unidad de Neumología en todo un referente científico. Desde el hospital comarcal se está coordinando el mayor ensayo clínico hecho en España en el que participarán 23 centros hospitalarios de España y 200 pacientes. Se investigará si el tratamiento con CPAP es capaz de disminuir de una forma significativa las cifras de tensión arterial de pacientes con hipertensión arterial refractaria al tratamiento. Es decir, aquellos que no son capaces de mejorarla con fármacos. Si el resultado del ensayo fuera positivo, como espera el Dr. Martínez, podría suponer un enorme avance en el tratamiento de este grupo de pacientes con pocas alternativas terapéuticas pero con un gran riesgo cardiovascular. Para el doctor valenciano, en un par de años tendrán resultados definitivos. Por si fuera poco, se está elaborando otro estudio epidemiológico sobre apnea del sueño junto con el Ayuntamiento de Valencia, la Conselleria de Sanitat y la empresa Gasmedi 2.000 SAE, en el que participan más de 7 mil personas que es pionero en España. Se investigará, con un margen de error menor del 2,5%, la frecuencia en toda la cuidad de Valencia de síntomas y signos relacionados con la apnea del sueño (ronquidos, apneas, hipersomnia, sobrepeso, etc.); diagnósticos y tratamientos de apnea del sueño ya establecidos, hábitos de sueño, otras patologías del sueño (insomnio) y consecuencias relacionadas con la apnea del sueño (accidentes y problemas cardiovasculares). Para ello, se está enviando un cuestionario a más de 7 mil personas de Valencia cuyos resultados tendrán una importancia muy grande en la planificación sanitaria de este problema de salud pública como es la apnea del sueño.