La media de edad de una persona que se fractura la cadera en la Comunitat Valenciana es de 81 años. Este tipo de lesión va ligada a la edad avanzada y a la pérdida de masa ósea. Desde hace más de 4 años, profesionales de Medicina Interna, Traumatología y la Unidad de Hospitalización Domiciliaria del Hospital Lluís Alcanyís, de Xàtiva, trabajan conjuntamente y con un protocolo coordinado que se activa desde que el paciente llega a urgencias hasta que es dado de alta después de haber sido intervenido. En esa cadena también se incluye la rehabilitación, como es natural. Este magnífico esfuerzo colectivo de los profesionales sanitarios de Xàtiva (que redunda en el paciente) se ha visto recompensado gracias al premio nacional concedido por la Sociedad Española de Fracturas Osteoporóticas. Una vez más, el nombre de la sanidad y la medicina valenciana ve incrementado su prestigio.

P.- Dr. Climent, primero de todo, permítame darle la enhorabuena por el premio nacional que acaba de recibir por su esfuerzo en el estudio de la fractura de cadera. Antes de ahondar en el trabajo, imagino que todo el equipo de facultativos que lo ha desarrollado estará muy orgulloso, ¿verdad?

R.- Por supuesto. Ha sido un motivo de satisfacción para todos nosotros el hecho de que se reconozca nuestro trabajo entre más de una veintena de comunicaciones, todas ellas de alto nivel científico.

P.- El premio valora la comunicación oral titulada ‘Manejo multidisciplinar del paciente con fractura de cadera’. ¿Qué destacaría de ese trabajo? ¿Cómo podría resumir qué han hecho y con qué objetivo?

R.- Cuando se pone en marcha una forma de manejo de una patología concreta se hace en base a los conocimientos científicos disponibles en un momento determinado, esperando reproducir los resultados publicados e intentando mejorarlos, lo cual será favorable para los pacientes. Tras un periodo de trabajo con un protocolo determinado debemos evaluar los resultados prácticos que se derivan del mismo. En nuestro caso concreto hemos realizado un estudio retrospectivo de una serie de 407 pacientes diagnosticados de fractura de cadera y que han sido tratados según el protocolo de asistencia multidisciplinar desarrollado en el hospital Lluís Alcanyís de Xàtiva. El objetivo de este estudio es determinar cómo influye la aplicación de este protocolo en parámetros como la estancia hospitalaria, la incidencia de complicaciones o la mortalidad intrahospitalaria de dichos pacientes.

P.- ¿A qué conclusión han llegado?

R.- El resultado del estudio ha confirmado la hipótesis de trabajo, mostrando una reducción de la estancia hospitalaria, una reducción de las complicaciones médicas y una reducción de la mortalidad intrahospitalaria y durante el primer mes tras la fractura.

P.- El galardón ha sido otorgado por la Sociedad Española de Fracturas Osteoporóticas. ¿Cómo definiría a esta sociedad científica?

R.- La Sociedad Española de Fracturas Osteoporóticas (SEFRAOS) es una sociedad joven que nace de la necesidad de aunar esfuerzos en el campo de la prevención y tratamiento de las fracturas osteoporóticas. Es por ello que se trata de una sociedad multidisciplinar en la que tienen cabida profesionales de diversos ámbitos como médicos, fisioterapeutas o diplomados en enfermería. Si nos referimos a los médicos, en la actualidad, son miembros de SEFRAOS especialistas de traumatología, medicina de familia, geriatría, reumatología, anestesia y reanimación, rehabilitación o hematología. Del trabajo conjunto se espera obtener una serie de recomendaciones de actuación en este campo, compartir experiencias y colaborar en la formación de los distintos profesionales implicados en el tratamiento de estos pacientes.

P.- ¿Y qué iniciativas lleva a cabo la SEFRAOS en el campo de las fracturas osteoporóticas?

R.- Además de los congresos nacionales de periodicidad anual, se llevan a cabo reuniones regionales en diferentes puntos de España. Todos estos encuentros se realizan siguiendo la directriz principal y lema de la sociedad ‘la fractura osteoporótica es un problema de todos’ y siempre tienen un carácter multidisciplinar e intentan ser útiles para los profesionales que participan en ellas. El III Congreso Nacional se celebrará en Valencia del 28 al 30 de enero de 2010 y como miembro activo de esta sociedad espero que se pueda llevar a cabo una reunión regional aquí, en Xàtiva.

P.- Dr. Climent, ¿los premios incentivan para seguir investigando o los profesionales de la medicina no pierden un segundo en reflexionar sobre lo logrado?

R.- Los premios son el reconocimiento de que algo se está haciendo bien y estimulan a seguir haciéndolo e intentar mejorar. Muchas veces, los profesionales estamos totalmente absorbidos por nuestro trabajo asistencial y nos olvidamos de ‘comunicar’ a la comunidad científica y a la población en general nuestros logros que, al fin y al cabo, reportan un beneficio a los pacientes. Nos sorprendemos en ocasiones al leer en la prensa o ver en la televisión algunas ‘novedades’ que nosotros ya estábamos aplicando con buenos resultados. Los premios probablemente también ayuden a que los pacientes tengan consciencia de que en nuestro trabajo diario nos esforzamos todos por ofrecer las mejores opciones de tratamiento para cada patología.

P.- Desde el año 2005, el hospital Lluís Alcanyís de Xàtiva apuesta por el tratamiento multidisciplinar para tratar este tipo de fracturas. ¿Ha sido esta innovación la clave del éxito?

R.- Esta lesión pone en jaque la precaria salud o la deficitaria capacidad funcional del anciano. El abordaje desde el prisma de unidades multidisciplinares ha reportado beneficios significativos, reduciendo las complicaciones, la mortalidad y mejorando la recuperación funcional del anciano tras sufrir una fractura de cadera. Aplicando estos criterios al proceso de fractura de cadera en nuestro hospital, hemos obtenido unos resultados favorables. El trabajo coordinado de los distintos profesionales, médicos de distintas especialidades, enfermeras/- os y fisioterapeutas ha sido la clave del éxito.

P.- ¿Es complicado coordinarse Traumatología, Medicina Interna y Unidad de Hospitalización a domicilio?

R.- Probablemente, lo más difícil sea establecer el protocolo de actuación, asignando las funciones correspondientes a cada profesional, conseguir los medios humanos y materiales y empezar a trabajar. El proyecto inicial elaborado por los jefes de los servicios implicados tuvo que pasar una fase inicial difícil por las dudas que todo cambio en la forma clásica de trabajar suele suscitar. Una vez ‘la maquinaria’ empieza a funcionar y se van viendo los resultados favorables, las cosas se tornan más fáciles. Sin lugar a dudas, la clave del éxito es el trabajo en equipo, la ilusión y el interés de todos los profesionales por el proyecto.

P.- ¿Cómo funciona el circuito desde que un paciente llega con la cadera fracturada a urgencias? ¿Cuáles son los pasos?

P.- La valoración inicial del paciente la realiza el médico de urgencias, que ante la sospecha diagnóstica, solicita el estudio radiográfico y avisa al traumatólogo de guardia. El traumatólogo confirma el diagnóstico y sienta la indicación de tratamiento quirúrgico. Acontinuación, se realiza el estudio preoperatorio y el paciente ingresa a cargo del servicio de medicina interna pero en la planta de hospitalización de traumatología. Una vez ingresado el paciente es valorado por el especialista en medicina interna, ajustando los tratamientos que lleve el paciente, su estado de hidratación y nutrición para así llevar a cabo la intervención quirúrgica lo antes posible. El paciente también es evaluado por un facultativo del servicio de anestesiología y reanimación, que establece un dictamen sobre el riesgo anestésico, dando el visto bueno para llevar a cabo la intervención o contraindicándola temporal o definitivamente.

P.- ¿Por qué la media de pacientes que sufren esta grave lesión es de 81 años?

R.- Nos estamos refiriendo a la fractura osteoporótica del extremo proximal del fémur, que ocurre en pacientes con fragilidad ósea, con mayor frecuencia en mujeres ancianas. El envejecimiento de la población y el incremento de la esperanza de vida hacen que operemos cada vez pacientes más mayores y es por ello que la edad media de los mismos sea tan alta. En pacientes más jóvenes con una frecuencia infinitamente menor podemos encontrar también fracturas de cadera de origen osteoporótico además de fracturas con una patología tumoral de base o en traumatismos de alta energía como los accidentes de tráfico.

P.- Con el paso de los años, ¿los huesos de la cadera se tornan frágiles?

R. - El incremento de la fragilidad ósea, o lo que es lo mismo, la osteoporosis, es una patología asociada al envejecimiento, y no solo afecta a la cadera sino a todos los huesos, siendo su manifestación clínica las fracturas que, con mayor frecuencia, afectan a la columna dorso-lumbar, la muñeca y al extremo proximal del húmero, además del extremo proximal del fémur (cadera). Esta fragilidad ósea no afecta a todos los individuos por igual, habiéndose descrito una serie de factores de riesgo de fractura como son: ser mujer, antecedente de fractura de cadera en la madre, ser delgado, tabaquismo, ingesta de alcohol, toma de corticoides, menopausia precoz o haber sufrido una primera fractura osteoporótica.

P.- ¿Es cierto que han reducido la mortalidad en este tipo de intervenciones? ¿Qué es lo que más teme de la operación?

R.- Con el tratamiento multidisciplinario se ha reducido la mortalidad intrahospitalaria del 3,28 % al 1,9 %. La tasa de mortalidad durante el primer mes ha sido del 5,4 %, que puede considerarse satisfactoria si se compara con los datos publicados en la literatura científica. Ala hora de intervenir quirúrgicamente, la dificultad radica en conseguir una fijación estable de la fractura. Puede ser difícil fijar con tornillos un hueso frágil y roto en varios fragmentos. El objetivo será conseguir una fijación lo suficientemente estable como para que el paciente puede ponerse de pie y rehabilitar la marcha. Otro aspecto que nos preocupa es como va a tolerar el paciente anciano la agresión quirúrgica y es en el post-operatorio donde tendrá su papel fundamental el médico internista para evitar las complicaciones médicas que puedan surgir. Además, en ocasiones, las enfermedades crónicas que padece el paciente pueden descompensarse (insuficiencia cardiaca, epoc, diabetes, hipertensión arterial, insuficiencia renal, etc).

P.- ¿Qué recuperación espera del paciente con evolución normal sin complicaciones?

R.- El plan de rehabilitación de la marcha comienza inmediatamente y, con una evolución normal, el paciente será capaz de deambular con andador por dentro de su domicilio a los 7-10 días de la intervención quirúrgica. La fractura estará consolidada (los huesos fracturados estarán reparados) alrededor de las 8 semanas. El resultado funcional final dependerá del estado funcional previo, de la edad y del estado mental del paciente. Generalmente la recuperación suele ser completa en los pacientes de menor edad (70-80 años). En los más mayores siempre suele producirse un deterioro del estado funcional previo. Si deambulaba sin ayuda requerirá bastón, si utilizaba bastón requerirá andador y si caminaba con gran dificultad o con mucha ayuda, probablemente no vuelva a caminar. Según los datos publicados en la literatura científica sobre este tema solamente el 50% de los pacientes recuperan su nivel previo de independencia para las actividades básicas de la vida diaria.

P.- Finalmente, hábleme de la figura del fisioterapeuta una vez el paciente ya ha sido dado de alta.

R.- El papel del fisioterapeuta es un elemento importante en este proceso ya que la finalidad del tratamiento quirúrgico de estos pacientes es la recuperación funcional. Es importante tanto durante la estancia en el hospital como tras el alta. Probablemente el elemento diferencial de nuestro protocolo respecto a otro sea la continuidad de cuidados del paciente en su domicilio y esto incluye el tratamiento fisioterápico.

El trabajo en equipo como clave del éxito

El Dr. Vicent Climent es, además de formar parte del estudio y protocolo multidisciplinar que se aplica en el Hospital Lluís Alcanyís de Xàtiva, el portavoz y transmisor de un trabajo colectivo de muchos profesionales de Medicina Interna, Traumatología y la Unidad de Hospitalización Domiciliaria. Climent siempre habla en plural porque no desea para nada que en él se personalice un esfuerzo de coordinación colectiva que funciona como un reloj desde 2005. Este joven médico alicantino de Ondara se licenció en Medicina y Cirugía por la Universidad de Valencia en 1994. Sólo un lustro después, completó su formación MIR en Cirugía Ortopédica y Traumatología en el Hospital La Fe de Valencia. Desde el año 2000 es médico especialista en cirugía ortopédica y traumatología del Hospital Lluís Alcanyís de Xàtiva. Ha publicado infinidad de estudios, asistido a numerosos congresos y participado en importantes ponencias. Climent complementa su vocación profesional con la actividad docente, especializándose en cursos de traumatología en urgencias.