La causa principal de la sordera severa o profunda tiene que ver con un factor congénito o hereditario. Después de 18 años y más de 500 casos solucionados con éxito a través de implantes cocleares llevados a cabo por el servicio de otorrinolaringología (ORL) del Hospital de La Fe de Valencia, el balance es realmente positivo. El implante coclear se ha convertido en el tratamiento más eficaz para lograr que el paciente oiga y sea capaz de mantener una conversación en entorno abierto. Pero no sólo el servicio ORL de La Fe destaca por ser unidad de referencia en la Comunitat en este tipo de implantes, también apuesta por los mejores programas de diagnóstico precoz de la hipoacusia en recién nacidos. Hoy en día, el Programa Screening auditivo se ha convertido en una herramienta eficaz de detección de la sordera. Para una de las voces más experimentadas y autorizadas en el ámbito de la sordera en la medicina valenciana, el Dr. Constantino Morera, jefe de servicio de ORL de La Fe, hoy en día, no hay ninguna razón para que una persona sufra sordera, porque hay prácticamente tratamientos para cualquier caso.

P.- El servicio que usted dirige en La Fe ha realizado más de 500 implantes cocleares desde 1991 para combatir la sordera severa. ¿Cómo valora llegar a esta cifra durante este tiempo? ¿Ha sido complicado?

R.- Yo diría que lo complicado fue el inicio. Empezar un programa, aunque ya estuviera aprobado, tuvo muchos problemas desde el punto de vista burocrático, de la administración, de las asesorías teóricamente especializadas… Pero eso implica lo que significa un implante coclear. En realidad, sentirme orgulloso de llegar a los 500 no, porque es un trabajo que realizamos de forma habitual y que se ha consolidado en el tema de los implantes. Los implantes cocleares, en su tratamiento inicial, fue un asunto muy discutido, porque era un tratamiento de la sordera profunda. Pero la sordera profunda no tiene otro tratamiento ni lo tenía, y se ha demostrado como muy eficaz.

P.- Si analizamos las cifras por edades, prácticamente la mitad de los pacientes implantados son niños. ¿Cuál es la causa por la que padecen sordera los más pequeños de la casa?

R.- La mayor parte de las hipoacusias en los niños, del orden del ochenta por ciento, son congénitas, y la mayor parte de ellas, de origen hereditario. La sordera adquirida en la infancia existe, pero son casos más raros de tipo traumático o infeccioso.

P.- Si nos centramos, por tanto, en la sordera congénita ¿es vital la colocación del implante coclear antes de los tres años para favorecer su comprensión y desarrollo?

R.- Los implantes cocleares se empezaron a utilizar en adultos hasta que demostraron su utilidad. En el año 1985, la FDEA, a nivel internacional, aprobó los implantes para los adultos, y en el año 1990 en niños. Sin embargo, aquí no nos dejaron empezar hasta 1991 en adultos, con grandes problemas por parte de la administración regional, no ya del propio hospital, que lo posibilitó desde el principio. Apesar de eso, la implantación en niños siempre ha sido progresiva. Nuestro programa empezó en niños en 1995 y, de hecho, la importancia pronóstica de los implantes cocleares se da, sobre todo, en niños. Un niño no tratado es un niño que no adquiere un lenguaje oral, que está dentro del ámbito llamado ‘sordomudo’, en el cual, por el hecho de estar sordo, no desarrolla un lenguaje oral. El lenguaje mímico que se utiliza como alternativa no tiene la riqueza fonética ni da las posibilidades de desarrollo que da el lenguaje oral, porque permite la transmisión de los conocimientos. La verdad es que la aplicación en niños ha supuesto un avance muy significativo. Se ha demostrado que un implante es más eficaz cuanto más precozmente se pone, y eso es debido a que la plasticidad cerebral disminuye con la edad. Lo mismo que sucede con el ojo vago, que se puede anular. Por eso se utiliza la alternancia de uno u otro ojo. En el oído pasa lo mismo: un sujeto implantado después de los seis años puede oír, pero difícilmente entenderá. Por otra parte, en los niños implantados al primer o segundo año de vida, los resultados que se obtienen son mucho mejores y la incorporación al lenguaje oral es espontánea. Es un niño sordo cuando se quita el implante, pero es un método de rehabilitación muy eficaz.

P.- ¿El paciente empieza a escuchar bien nada más finaliza la intervención o necesita un tiempo de adaptación?

R.- El paciente, una vez implantado, tardamos un mes en ponerle el procesador externo hasta que está todo cicatrizado, porque al ponerle el imán externo se podría desplazar. Una vez se le ha colocado, el sujeto prácticamente oye, pero dependiendo del tiempo que haya estado sin oír, o si es un niño que empieza a oír, hay que adaptar el mapa auditivo (la señal) para que no sea demasiado intensa y vaya acostumbrándose. Normalmente, al adulto se le hacen una serie de revisiones sistemáticamente: al mes, a los tres meses, al año, y cuando la estimulación ya es máxima. En el niño es diferente, porque hay que ir adaptándolo de acuerdo con su crecimiento, porque la tolerancia a los estímulos suele ser más grande.

P.- ¿Cuál sería el nivel de éxito final en el número de casos implantados?

R.- Yo diría, hablando de resultados, que con el implante coclear son muy congruentes y los pacientes se agrupan de una manera eficaz. Dicho de otra manera, hoy en día hay ciertos factores pronósticos por los que sabemos que los implantes van a ir mejor en unos grupos que en otros. Los grupos en los que el implante coclear va bien tienen una comprensión en entorno abierto en una conversación normal sin saber de qué se está hablando, y lo entienden todo sin pistas. Ese grupo es de un setenta por ciento para arriba en número de casos, y la mayor parte de ellos son capaces de hablar por teléfono. Digo para arriba porque en muchos grupos se logra que sea de hasta un noventa por ciento. Por otra parte, los grupos de adultos, los postlinguales, que son los que han oído hablar previamente, esos tienen unos resultados muy buenos. Y luego están los prelinguales, que son los que no han tenido audición y no tienen lenguaje bueno y cuyos resultados son malos. No llegan a adquirir lenguaje oral por la plasticidad, y aunque podemos recuperar su audición, su sistema nervioso central nunca será capaz de interpretar ese sonido como un lenguaje. Sin embargo, al menos, pueden llegar a apoyar su lectura labial, relacionarse con el entorno, distinguir sonidos, pero sin comprensión verbal. Pero todos esos casos hay que individualizarlos, porque puede ser un avance muy importante para ellos.

P.- ¿Los resultados de los implantes cocleares en niños son siempre satisfactorios?

R.- Nosotros, tradicionalmente, dividimos a adultos y niños en dos grupos, y la franja la marcan los 18 años. Los ‘niños’ son el grupo de menores de 18 años para abajo, porque el resto son adultos. En el caso de los niños después de hacer estudios multicéntricos, descubrimos que, por debajo de los tres años, el resultado es muy bueno. Mejor que el del adulto postlingual. Si la indicación es correcta, el resultado siempre es superior al setenta por ciento a nivel de comprensión en conversación abierta. El cambio es total. De tres a seis años el resultado también es bueno, pero tardan más en conseguirlo porque digamos que el sistema nervioso todavía se está formando. Yen los casos de niños de seis a 18 años, el resultado es malo, parecido al prelingual, siempre con alguna opción más que en el adulto, y hay que individualizarlo.

P.- ¿Cómo se logra ser centro de referencia en la Comunitat en este tipo de intervenciones?

R.- Fue un hito ser centro de referencia en implantes cocleares aquí, porque hubo muchos problemas en su día. Al final, solicitamos a la Conselleria serlo y presentamos la documentación pertinente. Un programa de este tipo requiere de una estructura adecuada, porque realmente, en el implante coclear, la intervención no es lo más difícil. Requiere de un equipo complejo, una selección de audiología cuidadosa, porque diagnosticar a un niño que aún no tiene lenguaje es complejo, porque muchas veces el niño no colabora. Tenemos que estar siempre seguros de no equivocarnos, que no haya problemas de inmadurez, problemas centrales o sensoriales asociados. El diagnóstico en adultos es más fácil, porque participan. Luego está la rehabilitación, que es tan importante como la selección, y la cirugía, porque consiste en tener al personal realmente entrenado para aprovechar lo máximo posible el rendimiento del implante. Trabajamos en eso. Es necesaria la colaboración con los profesionales que trabajan con el niño. Remitimos al paciente para la estimulación precoz auditiva que le permita desarrollar algo de restos auditivos, y así nos condicionamos a él para que sea más fácil de realizar. La relación con educadores y logopedas es importante cuando tratamos a niños.

P.- ¿Cuáles son las técnicas más avanzadas que permiten detectar la hipoacusia?

R.- La verdad es que ese es uno de los temas más importantes. Para poder implantar precozmente, primero hay que diagnosticar precozmente. Aquí, en La Fe, se implantó el Programa de Detección Precoz de la Hipoacusia. Previamente, habíamos hecho unos trabajos a nivel de la Comisión Nacional de Detección Precoz de la Hipoacusia, demostrando la utilidad de la detección. Hoy en día, tenemos métodos para hacer una detección de la sordera prácticamente desde el nacimiento. Se ha demostrado que los programas de screening que son más eficientes son aquellos que se hacen en la época neonatal, después del nacimiento. Es más, se aprovecha habitualmente el tiempo que están ingresados para hacerlo. Y tenemos, sobre todo, dos métodos. De un lado, las otoemisiones acústicas, que están basadas en recoger el ruido que hace el oído al funcionar. Y, por otro, los potenciales del tronco cerebral, que recogen las corrientes eléctricas que hacen el nervio y los textos auditivos al activarse.

P.- Dejando a un lado la sordera profunda, cuando ve a un joven haciendo deporte o paseando con el iPod o mp3 a todo volumen, ¿se atreve a advertirle de las consecuencias futuras o prefiere no intervenir?

R.- Hay que matizar todo un poquito, y precisamente aquí, en Valencia, donde acabamos de vivir las fallas y a quienes nos encantan la mascletá, los petardos… La sordera profunda que hemos comentado antes con los implantes cocleares que muchas veces se produce por causas congénitas, no tiene nada que ver con el trauma acústico, que muchas veces se caracteriza por una caída en los agudos manteniéndose los graves, que son los que más se pueden afectar. Lo que provoca esa caída es cualquier ruido superior a los noventa decibelios. Lo que pasa es que el sujeto suele darse cuenta, no es que se quede sordo de golpe. Eso pasa raras veces, cuando se dan casos de alguien que, después de una mascletá, ha perdido un oído, o personas a las que, después de muchas horas bailando en una discoteca al lado del bafle, sí se les ha provocado una sordera. Recuerdo también casos de gente a la que una caseta pirotécnica le ha explotado un cohete, y en la fiesta de los Moros y Cristianos también me viene a la memoria otro caso… Quitando esas excepciones de puntuales accidentes, la exposición al ruido, habitualmente, se va notando. Por decirlo de alguna manera, el que lo nota, va teniendo cuidado. La manera de avisar es cuando alguien ha sufrido una sobreexposición, y tiene el llamado acufeno durante un tiempo, que acaba remitiendo. Exceptuando alguien que sea muy bruto, claro. Las normas en el trabajo, hoy en día, persiguen que no se exceda el ruido de noventa decibelios. Hay asociaciones, hoy en día, contra la contaminación acústica en los conciertos. En el caso de los auriculares del ipod, en Estados Unidos hubo denuncias, porque daban intensidades superiores a los noventa decibelios, y ahora lo han bajado y les han obligado a escribir un warning para que no suban el volumen. Pero también pasa con el móvil: tenemos casos de pérdidas de audición por un pitido potente. Si la exposición al ruido es importante, se puede producir sordera, pero lo habitual es que vaya avisando. Cuando veo a un señor con los auriculares muy altos o con una radial sin casco, me acerco y le digo ‘tienes dos oídos, no te los juegues a una carta, porque puedes perder con esta barbaridad’.

P.- Finalmente, en una persona normal, sin causas de sordera hereditarias, ni traumas ni infecciones, ¿a partir de qué fecha se empieza a perder audición? Dicho de otro modo, ¿el oído tiene fecha de caducidad?

R.- Empezamos a perder, normalmente, a partir de los cincuenta años, pero eso es variable, la verdad. Estamos hablando del proceso de envejecimiento de la vía auditiva, que se llama presviacusia y es normal. Pero es relativo, porque hay gente que a los cien años está perfecta del todo, y hay quien se deteriora antes. Hay familias que, genéticamente, aunque no hay un estudio demostrado, tienen una hipoacusias heredo-degenerativas y tienen el oído más débil que otros. Hay otras personas que lo mantienen. Apartir de los cincuenta años, hay un estándar que hace que bajen los agudos por el envejecimiento de toda la vía y los centros auditivos.

Dos décadas corrigiendo la sordera

El doctor Constantino Morera Pérez se licenció en Medicina y Cirugía por la Universidad de Valencia, en 1974. Asu labor profesional, se une su pasión por la docencia desde que, en 1976, empezara siendo profesor adjunto de Otorrinolaringología, convirtiéndose años más tarde, en 1991, en profesor titular de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valencia. Su importante trayectoria médica se inicia en 1981, logrando ser durante un lustro el jefe de Servicio del Hospital de Sagunto. Abandonó este puesto para desarrollar el mismo cargo en el hospital de referencia de la Comunitat, el Hospital Universitari La Fe. Desde 1987, es jefe de servicio de Otorrinolaringología de La Fe. Es miembro de la Comisión para la Detección Precoz de la Hipoacusia (CODEPEH), designado por la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial (SEORL), desde su fundación hasta 2002. El Dr. Morera es también el coordinador del Programa de Implantes Cocleares de La Fe, que es unidad de referencia en La Comunitat en este tipo de intervenciones. El esfuerzo del Dr. Morera para mejorar la calidad de vida de los pacientes con sordera severa no tiene límites. En ese sentido, fue quien apostó en su día por la elaboración de pruebas de detección tan importantes como es el Programa Screening Auditivo del Hospital La Fe. También es el coordinador y redactor del Programa de Detección Precoz de Hipoacusias dirigido a recién nacidos y lactantes de la Comunitat. Hoy en día, a los pocos días de nacer, los padres pueden tener la tranquilidad de saber que sus hijos no padecen ningún tipo de sordera, cosa que hace años no se descubría hasta pasado mucho tiempo. Asu vez, este tipo de programa, que se desarrolla en el servicio de Otorrinolaringología del hospital, posibilita que, en caso de diagnosticarse una sordera congénita al nacer, se aplique el mejor tratamiento, el más novedoso y eficaz.

Constantino Morera es autor de 118 publicaciones, 304 comunicaciones y numerosas conferencias. Además, ha organizado y dirigido 23 cursos de postgraduados de Otorrinolaringología y es el director de ocho tesis doctorales y tesinas, además de haberle sido concedidas ocho becas y premios relacionados con estudios sobre el oído.